Türkiye'nin en kapsamlı Türkçe glokom sitesine hoşgeldiniz...  



 
İsim:
E-Posta:
Mesaj:
 

Glokom Muayenesine Giriş

 

Aşağıdaki yazıda yeni başlayan asistanlar için genel glokom muayenesinde izlenmesi tavsiye edilen yollar anlatılmaktadır;

Glokomlu hastaya uygulanan tedavi süreci tüm hayatı kapsayacağı için hastanın tanısını koyarken hiçbir kuşkuya yer bırakmayacak şekilde sağlam kanıtlara ihtiyacımız olacaktır.

Genelde glokom hastasının şikayeti olmaz. Bu yüzden uygulanan tedavi rejimlerini kabullenmekte ve tatbik etmekte isteksiz davranırlar. Önerilen tedavinin uygulatılabilmesi için ön konuşmalara ihtiyaç duyulur. Ya hastalığın olası kötülükleri anlatılarak hasta korkutulur ve korkuyla tedaviye uyum sağlanır, veya doktor kendini ön plana çıkartarak hastanın doktoruna güvenmesi sağlanır. Sizlere tavsiye edeceğim yol korkutma stratejisini kullanmamanız, biraz daha fazla zaman harcayarak hastanın size güven duymasını sağlamanızdır. Glokomun olası kötülüklerinden başta korkan hasta yavaş progresyonu algılamayabilir ve “hiçbir şey olmadı, korkum yersizmiş” diyebilir. Bundan sonraki tüm tedavi stratejiniz böylece büyük bir yara almış olur.
Hastanın daha muayene başlamadan yukarıda belirttiğim senaryoyu göz önünde tutmanızda fayda vardır. Önce kendinizi tanıtın, güven aşılamaya çalışın. Hastanın elini mutlak sıkın, el sıkma iki fayda sağlar; hem hasta ile aramızda fiziksel ve duygusal bir bağ kurulmuş olur, hem de ellerin soğuk olup olmadığı anlaşılır, bildiğiniz gibi soğuk elliler dirençli glokomlulardır.

Görme keskinliğinin alınması: Hastanın muayene alanına giderkenki yürüyüşü, baş hareketleri, harf skalasını ilk bakışta görmesi veya arayıcı hareketler sonrası görmesi glokomun ciddiyeti hakkında bilgi vericidir. Tüm bu ayrıntılar not edilmelidir. Sonuçta görme keskinliği ölçümü hastaya yapılan bir sınav değil, onun tanısını koymak için kullandığımız bir tanı yöntemidir.

Anamnez: Hastalar genelde göz ile ilgili gelişmeleri anlatma eğilimindedirler. Göz konusuna geçmeden sistemik hastalıkları sorgulanmalıdır. Diğer hastalıklarını bilmek uygulayacağımız tedaviyi belirlemede, glokomun seyrini planlamada yardımcı olacaktır. Varsa sistemik kullandığı ilaçlar not edilmelidir. Kaç ilaç olduğu bu ilaçları ne sıklıkla kullandığı bilinmelidir. Diğer ilaçlar glokomda verilecek ilaçlar ile etkileşime girebilir veya kullanılan ilaç sayısının çokluğu glokom için verilecek ilaçların kullanım oranlarını düşürecektir. Örneğin günde 5-6 kez ilaç kullanan hastaların glokom ilaçlarını düzgün kullanım oranı düşük olacaktır, bu tür hastalarda ilk seçenek olarak tıbbi tedavi yerine diğer glokom tedavileri öne alınabilinir.
Ailede glokom olup olmadığı sorgulanmalıdır. “Ailemde glokomlu var” diyenlerde ardıl araştırmalar gerekir. Mümkünse ailesindeki o kişi görülmelidir, görülemiyorsa akıbetinin ne olduğu (ameliyat olup olmadığı, görüp-görmediği) sorgulanmalıdır. Unutmamamız gereken bazı ayrıntılar var, bu ayrıntılar bizi hatalı yollara sürükleyebilir; ailesinde glokomlu olduğu söylenen kişinin aslında glokom olmadığı korneasının kalın olmasından hatalı tanı konulduğu, oküler hipertansiyon olduğu veya tamamen yanlış bir tanı olabileceği de hesaba katılmalıdır.

Ön segment muayenesi: Başka göz hastalıklarının varlığının araştırılması yanı sıra glokomun tipinin belirlenmesinde de önemlidir. Bakılmasını önerdiğim bazı ayrıntılar şunlardır; Konjonktivada dilete damarların görülmesi episkleral venöz basıncın artmış olduğunun bir kanıtı olabilir. Kornea ödeminin varlığı göz içi basıncı ölçümlerinin gerçekte ölçülenden daha yüksek olduğunu gösterebilir. Kornea arka yüzündeki pigmenter görüntü pigmenter glokomun belirleyicisi olabileceği gibi üveit, geçeirilmiş cerrahi travma veya kornea guttatanın bilgisi de olabilir. Hepsine yaklaşım farklıdır. Ön kamara derinliğinin değerlendirmesi açı hakkında fikir verse de açı muayenesi kesinlikle önerilmektedir. Pupil kenarında veya lens yüzeyinde eksfoliasyon materyali görülmesi eksfoliatif glokom açısından önemlidir, ancak açısı açık olgularda dilate edilen pupilden sonra lens üzeri materyal değerlendirmesi tekrarlanmalıdır.

Ön segment muayenesi bitirildikten sonra optik sinir muayenesi yapılmalıdır. Göz içi basınç ölçümü için damla damlatılması veya dilatasyon için damla damlatılması görme keskinliğinde azalmalara yol açabileceği için görme alanı sonuçlarını güvensiz kılabilir. Öncelikle görme alanı ve/veya HRT muayenesi yapılıp daha sonra damla gerektiren muayenelere geçilmelidir.

Açı muayenesi: Deneyimsiz bir doktorun en iyi algılayabileceği açı bölgesi alt kadrandır. Yer çekimine bağlı bu alanda pigment birikimi daha çok olur. Bu yüzden gonyolensinizin aynası yukarı gelecek şekilde göze oturtulması muayenede güçlük çıkartan hastaların kısa sürede muayenesinin yapılması açısından yararlı olur. Açı değerlendirilirken açının açık olup olmamasının önemi kadar ön sineşilerin varlığı ve kaç kadranı kapladığı, korpus silearenin öne doğru bombeleşip bombeleşmediği, plato iris, varlığı da araştırılmalıdır. Açının kapalı veya dar olması halinde derece 0 veya I olan kadranların toplam kadranların %50’sini kaplayıp kaplamadığı not edilmelidir. Yoğun iris-kornea temasının bulunduğu vakalarda olası periferik iridotomi/iridektomi girişimlerinin yarardan çok zarar getireceği unutulmamalıdır.

Arka segment muayenesi: Genel arka segment değerlendirmesi yapılmakla birlikte glokom açısından optik sinirin durumu önemlidir. Dikkat edeceğimiz noktalar şunlardır; vertikal C/D oranı, rim alanında lokal kayıpların olup olmadığı ve optik diskin rengi. Optik diskde soluklaşma C/D oranı kadar önemlidir. Kapalı açılı glokom veya sekonder glokomlularda C/D oranında değişme olmaksızın optik sinir soluklaşması olabileceği unutulmamalıdır. Alfa ve beta zonların genişliği iki yönden önemlidir. Birincisi geniş olan olgularda progresyon ve/veya glokom olma riskinin daha fazla olması beklenir. İkincisi ise yine geniş zonlularda yalancı kötü OCT sonuçlarının alınabileceğini unutmayalım.

Göz İçi Basınç Ölçümü: Tarama amaçlı muayenelerde havalı tonometrelerden yararlanılabilinirse de glokom muayenesinde temel GİB ölçüm şekli aplanasyon tonometresidir. Kuru, aşırı sulu, geniş boya bantlı, gözünü sıkan, efor harcamış, sıkı yakalı ve postür bozukluğu olan gibi hastalarda hatalı ölçümler alınabileceği unutulmamalıdır. Kornea kalınlığı ve histerezisinin de sonuçları değiştirebileceği bilinmektedir. Kalınlık tabanlı gerçek GİB dönüşüm formüllerinin günümüzde kanıtlanmış doğruluğu yoktur. Bu tür formüllere itibar edilmemelidir. Ancak korneanın ince veya kalın olması hastaya bildirilmeli ileriki muayenelerindeki karar verme sürecinde bir risk faktörü belirleyicisi olarak dikkate alınmalıdır. Dinamik kontür tonometre ve histerezisi de hesaba katarak ölçüm yapan ORA ölçümleri standart dışı kornealarda daha güvenilir sonuçlar vermektedir, bunlardan yararlanılabilinir.

Kornea kalınlığı: Yukarıda da belirttiğim gibi korna kalınlığı ile gerçek GİB arasında formülize edebileceğimiz bire-bir bir ilişki yoktur. Ancak ince korneanın glokom için risk faktörü olduğu bilinmektedir. 520-550 mikrondan farklı ölçümlerde GİB’nın farklı olabileceğini hatırlayıp kornea kalınlığı ve histerezisinden daha az etkilenen GİB ölçüm metotlarından yararlanmak uygun olur.

Görme alanı: Uyum gösterebilen her hastada görme alanı çekilmesi yerinde olur. Glokom tanı yöntemleri arasında hala altın standarttır. Tarama yapılması amaçlanıyorsa kısa süreli testler yararlıdır. SITA ve FDP stratejileri bu amaçla seçilmelidir. Test güvenlik kriterlerini lütfen dikkate alınız, ilk testlerin öğrenme periyodu nedeni ile hatalı çıkabileceğini unutmayınız. Progresyon analizlerinde eşit güvenlik kriterleri olan testlerin dikkate alınması gerekir. Klasik beyaz ışık görme alanının erken glokomatöz değişiklikleri fark edemediği ortadadır. Bu tür hastalarda FDP ve kısa dalga boylu perimetreler ile yapılan ölçümler yararlı olur.

Optik sinir görüntüleme metotları: Hastanın muayenesinde optik sinir incelenmeden görüntüleme yöntemlerinden birini tercih etmek hatadır. Büyük disk ve cuplı ancak normal rimli hastada istenen HRT hatalı kötü sonuç verir, bunun yerine bu tür hastalarda OCT istenmelidir. Geniş alfa ve beta zonlu veya yüksek miyop hastada da OCT sonuçları yalancı kötü çıkabilir, bu tür hastalarda da HRT ilk tercih olmalıdır.

Muayenenizi bitirdikten tanınızı ve glokom tipini koyduktan sonra glokomu detaylı bir şekilde hastanıza anlatın. Burada yapacağınız konuşma sırasında hastanın konuya yaklaşımı ve vereceği tepkilere göre tedavi planınızı belirleyin. Unutmayın, glokomu değil hastayı tedavi ediyoruz, her hasta için, her glokom için ve her tip için standart tedavi protokollerimiz yok o hastanın özgün tedavi modelini arıyoruz. Bunu belirlerken de daha önce yapılmış çalışmaların tedavi modelitelerini kaynak olarak kullanıyoruz, dogmatik bir yaklaşımda bulunmuyoruz.

Kolay gelsin...
 

Menüye Dön


   powered by: minduce |